Fonasa, el primer paso de la reforma de la salud
Tras la descentralización de la Administración de Servicios de Salud del Estado, el Sistema Nacional Integrado de Salud comienza a dar sus primeros pasos. El 1º de agosto se instalará el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) encargado de distribuir las cuotas entre los integrantes del sistema, públicos o privados. El director general de Salud, Daniel Olesker, explicó cómo funcionará. En una entrevista a Emiliano Cotelo, periodista de El Espectador.
EMILIANO COTELO:
La reforma de la salud está dando sus primeros pasos hacia el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
El 1 de agosto, es decir, el próximo miércoles, empieza a funcionar el Fonasa, el Fondo Nacional de Salud.
Simultáneamente, unos 25.000 funcionarios públicos que hasta ahora no tenían cobertura de DISSE ingresarán al Fonasa y por esa vía tendrán acceso a servicios de mutualistas.
Es el comienzo de un cambio muy fuerte y muy polémico en el sistema.
Para conocer exactamente el alcance de este primer paso, para saber cómo se ubica este cambio en la globalidad de la reforma, vamos a conversar con el economista Daniel Olesker, director general de la Salud en el Ministerio de Salud Pública (MSP).
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Economista Olesker, en primer lugar, recordemos qué es el Fonasa, por qué es la base del nuevo sistema.
DANIEL OLESKER:
El Fonasa sería como el viejo DISSE, allí estarán todos los dineros que se gastan en salud, tanto públicos como privados. Es el fondo del Seguro Nacional de Salud. En el final del proceso todos los hogares aportarán al Fonasa un porcentaje de sus ingresos, por el cual tendrán el beneficio de la cuota salud. Ese es el Fonasa final al que aspiramos llegar, este es el primer paso.
EC - Ese beneficio de la cuota salud le va a permitir al ciudadano elegir entre una mutualista o una institución pública.
DO - Va a poder elegir entre todas las instituciones que hayan decidido integrarse al sistema, una mutualista, un seguro privado (si los seguros privados deciden integrarse, algunos han manifestado bastante voluntad de hacerlo) o una institución pública como ASSE, que ahora es un servicio descentralizado, una empresa pública prestadora de salud.
EC - Ese es el final de este proceso. Vamos a lo que ocurrirá el 1 de agosto, el miércoles.
DO - El miércoles empezamos el primer paso, el primer escalón para transformar el viejo DISSE en nuestro Fonasa. Este primer paso hace cinco cosas.
Primero, crea el Fonasa, una cosa medio formal, pero si el Fonasa va a existir hay que crearlo.
Segundo, como el Fonasa recibe lo que era el viejo DISSE, recibe a los trabajadores privados, a los trabajadores públicos de la ANEP y judiciales y a los pasivos que ganen menos de 4.200 pesos. Esos ya estaban en la seguridad social y vienen con el Fonasa. Y agrega los trabajadores públicos, que son aproximadamente 25.000, básicamente de los ministerios, el INAU, la Corte Electoral, el Tribunal de Cuentas y el Tribunal de lo Contencioso, que no tengan ningún tipo de cobertura, y a los públicos que sí tienen cobertura, como los de la UTE y el Banco Central, faculta al Poder Ejecutivo a ir integrando al Fonasa los seguros de salud propios.
Pero ese es un tema más contable. Todos los trabajadores van a estar aportando al Fonasa, los privados ya estaban, entran los públicos con el mismo sistema que los privados, 5% aporta el empleador (el Estado) y 3% el trabajador, aunque por un acuerdo entre el gobierno y COFE (la organización de funcionarios del Estado) ese 3% lo va a aportar el gobierno y se le va a ir deduciendo 1% por año durante tres años.
EC - Esa precisión es importante, inicialmente el empleado público de esos organismos, por ejemplo de un ministerio, no va a pagar 3%.
DO - No, el Estado va a pagar 8%, en enero de 2008 van a pagar 7% el Estado y 1% el trabajador, el 1 de enero de 2009 6% el Estado y 2% el trabajador, y así hasta llegar a la relación 5% y 3%.
EC - El Estado va a pagar 5% y el funcionario 3%.
DO - Eso es lo segundo. Lo tercero es dar la posibilidad de elegir Salud Pública para los que ingresan al Fonasa, es decir, para los trabajadores públicos, para cualquier trabajador privado que a partir del miércoles 1 de agosto ingrese por primera vez a la seguridad social, y para cualquier trabajador privado, un metalúrgico, un plástico, un textil, que ingresa por primera vez. Todos estos van a poder elegir mutualista, como era hasta ahora, pero también van a poder elegir ASSE. Y se consideran nuevos aquellos que reingresan al sistema, que estuvieron en algún momento en el viejo DISSE y ahora reingresan, siempre y cuando hayan pasado 120 días entre que perdieron su trabajo y vuelvan a ingresar al Fonasa. Por ejemplo un trabajador de una empresa metalúrgica pierde su trabajo, a los cinco meses (que es más de 120 días) consigue trabajo en otra empresa metalúrgica, en la misma o en una empresa de otro rubro, pasa a ser nuevo para el sistema y por lo tanto tiene esa opción de elegir otra mutual o el sistema de salud público. Hay tres grupos: públicos, por primera vez privados y reingresos privados, a los que se les agrega la opción de Salud Pública.
EC - ¿El sistema de Salud Pública está preparado para comenzar a recibir “afiliados”?
DO - Sí, está preparado, ya está conectado con el Banco de Previsión Social (BPS). A efectos del Fonasa va a funcionar como una mutualista más, va a recibir por la vía electrónica las personas que hayan elegido ASSE y va a recibir a través de facturación las cápitas, las cuotas que el Fonasa va a pagar por esas personas.
EC - ¿Ya está vigente la descentralización de ASSE?
DO - Está promulgada, ayer se promulgó la ley, se va a reglamentar en estos días. De cualquier manera, es más fácil la facturación para un servicio descentralizado, mientras no lo sea lo tendrá que hacer a través de Rentas Generales, la plata irá a Rentas Generales y Rentas Generales se la enviará. Cuando sea un servicio descentralizado podrá facturar al BPS de manera propia.
EC - Esa descentralización se ha aprobado por ley.
DO - Se aprobó el 17 de mayo.
EC - Es una ley que implica que ASSE deja de depender del MSP, deja de ser parte del MSP.
DO - Pasa a ser un organismo del 220 de la Constitución, como OSE. La relación entre ASSE y el MSP va a ser la misma que hay hoy entre OSE y el Ministerio de Vivienda.
EC - Supongamos que alguien quiere elegir Salud Pública, algunos de estos nuevos Fonasa que pueden elegir entre una mutualista y Salud Pública; si elige Salud Pública, ¿qué elige? ¿El hospital de la ciudad donde vive?
DO - Elige toda la red de Salud Pública. Supongamos que vive en Florida, elige el Hospital de Florida para el primero y el segundo nivel (Florida tiene CTI) y tiene los hospitales de referencia, el Maciel y el Pereira. Entra en la red de ASSE. La diferencia con los carnés de asistencia, que son los presupuestados de ASSE, es que van a venir por el Fonasa y que ASSE va a recibir por ellos una cuota, pero tienen la red como cualquier usuario de ASSE.
EC - Esto es lo que va a estar procesándose entre el 1 de agosto y el 1 de enero de 2008.
DO - Lo otro que se agrega es que se empieza a pagar por edad y sexo.
EC - A eso iba, ¿cómo cobran las mutualistas o ASSE?
DO - Hasta ahora el BPS pagaba dos cuotas, una cuota que andaba en el orden de los 800 pesos por los activos y una cuota que andaba en el orden de los 925 pesos por los pasivos. Ahora se elimina ese sistema. Además la cuota de activos será diferente para todas las empresas, porque se calculaba 87% de su cuota individual, con lo cual todas tenían cuotas DISSE diferentes. Ahora va a haber una cuota única ajustada por edad y sexo. Cada institución va a recibir entre 450 pesos, por un hombre de 20 a 44, hasta 2.200 pesos, por un hombre mayor de 74. Y en el medio están todas las intermedias.
Esto evita que las instituciones seleccionen riesgos, porque si la cuota es 800 para todos y hay personas que cuestan más y personas que cuestan menos, voy a tratar de captar a las que cuestan menos. Es una estrategia obvia de cualquier institución que debe equilibrar sus cuentas. Ahora la institución va a recibir el costo esperado por cada una de ellas, si capta un hombre de 30 años va a recibir 450 pesos, si capta una mujer de 30 años va a recibir 900 pesos, si capta un jubilado (recordemos que los jubilados de menos de 4.200 están incluidos) va a recibir casi 2.200 pesos. Esto recupera una vieja inequidad, porque algunas instituciones tienen 2% de pasivos en su padrón y otras tienen 14%, esto les va a dar un respiro a las instituciones porque les va a ajustar sus ingresos a los costos de la población que captan.
EC - Esta medida no ha sido pacíficamente aceptada por las mutualistas. Usted dice que algunas la ven bien, pero otras se han quejado seriamente.
DO - Seguramente las que tienen muchos hombres jóvenes de 20 a 44. Es lógico que si sienten que los ingresos les cambian protesten, pero mantenemos muy firmemente esa medida porque recupera la justicia distributiva entre las instituciones, la equidad entre las instituciones.
EC - ¿En otros países funciona así?
DO - Hay por lo menos tres en los que funciona muy bien esto, que son Israel, Holanda, Francia y Canadá. Cuatro.
EC - ¿Con cápitas ajustadas por edad y por sexo?
DO - Sí.
EC - He escuchado declaraciones de dirigentes gremiales de mutualistas que sostienen que no existían antecedentes.
DO - Si usted ve la “U” (porque es una U la estructura de cápitas por edad y sexo, las partes más altas son los menores de un año y los mayores de 74 y baja en el medio), es casi igual a la israelí, casi igual a la holandesa. La hemos chequeado, la hemos discutido, incluso ayer mismo con el jefe de Desarrollo Social de CEPAL, que estuvo trabajando conmigo un día entero. Vimos las cápitas, las hicimos con el Ministerio de Economía. La información surge de la información que dan las instituciones, no la inventamos de la nada. Las cápitas funcionan en muchas partes del mundo. El fondo les transfiere el riesgo a las instituciones, les paga un plus o un menos plus por ese riesgo que tienen las personas por tal edad o tal sexo.
Y lo último que hace es dar 45 pesos más por cada afiliado (además de la cuota ajustada por edad y sexo) contra el cumplimiento de metas en materia de programas de maternidad e infantiles, básicamente un programa del niño sano y un programa de control precoz de patologías durante el embarazo. De aquí a fin de año se van a pagar esos 45 pesos y se va a discutir con las instituciones los indicadores que permitan medir el control de niño sano y el control de embarazo; y en enero se va a evaluar si las instituciones están cumpliendo esos programas, la que esté cumpliendo lo seguirá cobrando y la otra dejará de cobrar.
EC - Este sistema de pago desde el Fonasa a las instituciones, tanto a las mutualistas como eventualmente a ASSE, rige desde el 1 de agosto. ¿Para los nuevos integrantes del Fonasa o para todos los trabajadores que aportan a ese fondo?
DO - Para todos los trabajadores, contando los públicos que ingresarían estaríamos en unas 780.000 cuotas que pagaría el Fonasa.
EC - ¿Cuáles son las ventajas para las instituciones privadas de un sistema de pago así?
DO - El equilibrio entre sus ingresos y sus costos. Si están bien calculadas las cápitas (obviamente las cápitas son probabilísticas, que una mujer de 20 a 44 tenga un costo asociado de 900 pesos es una probabilidad, algunas van a costar un poco más y otras un poco menos porque es un promedio), las instituciones reciben un ingreso (la gente sigue pagando lo mismo, todos pagarán su 3%, por lo tanto cada cual paga según su ingreso) en función de lo que van a gastar en esas personas. Mantiene la equidad, porque todos aportan según su ingreso, y le da eficiencia al sistema porque permite equilibrar las cuentas.
EC - ¿Qué ocurrirá con los afiliados al sistema a través del Fonasa, en particular con los nuevos que se incorporen ahora, en cuanto a tiques y órdenes?
DO - Estamos planteando a las instituciones que en el caso de los pasivos, por quienes la cuota aumenta más (de 925 pesos más un sustitutivo de tiques de 100 pesos, a 2.000, 2.100, manteniendo el sustitutivo de tique, que daba derecho a una orden y dos medios tiques gratuitos), a partir del 1 de agosto, fruto de este aumento de la cápita, que los medicamentos se mantengan igual pero que aumente la dotación de órdenes y de estudios (rutinas de sangre, de orina, alguna radiografía), que haya un set de técnicas incluido en esa cápita ajustada por edad y sexo que pagamos.
EC - Ha habido una polémica bastante fuerte entre las instituciones y el presidente del BPS, Ernesto Murro porque en principio había resistencia de las empresas a dar este tipo de concesiones, y Murro salió con argumentos también bastante fuertes y para algunos fuera de lugar, dando números a propósito de lo que ganan algunos médicos y algunos jerarcas de las mutualistas. ¿Por qué se llegó a ese extremo?
DO - Habría que preguntarle al presidente del BPS. Nosotros consideramos, lo trabajamos mucho Luis Casares, director del BPS, Jorge Basso, director de Salud, y yo, que fuimos quienes nos reunimos con todas las instituciones, que esta nueva forma de pago en el caso de los pasivos ya incluye parte del costo y que amerita dar un set de cosas gratuitas. En el caso de los medicamentos es un problema porque puede producir un efecto de inducción de compra si se dan muchos gratuitos, ya hay dos medios tiques, pero en el caso de las órdenes y de los exámenes de rutina no hay ese efecto de demanda inducida. Estamos trabajando, entre hoy y lunes o martes hay que resolver este tema para aumentar el set de copagos, tiques y órdenes gratuitos. En el caso de los activos por ahora no proponemos ningún cambio más allá de los que ya hemos hecho en eso.
EC - Para tener por lo menos la visión general en titulares, desde el 1 de enero próximo ocurren otros cambios en el proceso hacia la instalación del SNIS, ¿cuáles serán los escalones siguientes?
DO - Si se aprueba la ley general del sistema, que está aprobada por la Comisión de Hacienda integrada con Salud del Senado y que seguramente irá a consideración de la Plenaria en las primeras sesiones del mes de agosto, se propone un incremento de la caja de los trabajadores, de los activos, de 3% a 6% (cuando ganen más de 4.200 pesos, si no, quedan con 3%) y tengan el derecho a la cobertura de todos sus hijos menores de 18 años de manera inmediata, el 1 de enero, y de manera diferida, más adelante, sus cónyuges. Estamos hablando, según los datos de la Encuesta de Hogares, de unos 480.000 hijos de trabajadores que ingresarían en enero al sistema, mutual o ASSE, según elijan sus padres.
EC - Para las mutualistas esto va a ser un aumento considerable en la planilla de socios.
DO - Muy considerable, de esos 480.000 ya 160.000 están en el mutualismo, hay una población potencial de 320.000 menores de 18 años para ingresar al sistema, y es bastante probable que una buena parte de los padres elija la mutualista en la que están, porque ellos ya están en el mutualismo, son afiliados Fonasa o DISSE.
EC - Ha sido muy discutido el impacto que una reforma como esta tiene en el sistema mutual, pero por este lado parece que las instituciones van a recibir un aire interesante, desde el Estado se las está “ayudando”.
DO - Sin duda, es una reforma por la vía de la seguridad social que fortalece mucho al mutualismo y también a ASSE, porque si hoy 320.000 chiquilines se atienden en ASSE, los padres los llevan al mutualismo y ASSE mantiene su presupuesto, los que queden van a tener mucho mejor atención porque se va a atender a menos gente con la misma plata. Por lo tanto los niños que no pueden hacer el paso porque son hijos de informales o de desocupados, no tienen ese derecho todavía, van a tener una atención mucho mejor, con mejores condiciones de espera y de atención porque muchos se van a ir. Los dos sistemas se fortalecen, pero sin duda el mutualismo recibe un impacto muy positivo en su estructura.
EC - Una de las dudas que quedan es en qué medida el sistema público va a resistir esta transformación, en qué medida va a contar con suficiente cantidad de “afiliados”. Porque, si no, ¿cómo se va a financiar? Teóricamente se va a financiar solo con las cápitas de quienes se atiendan en ASSE.
DO - Cuando entren los cónyuges, cuando entren los pasivos, cuando todos los que hoy son carnés de ASSE pasen a tener el derecho por la seguridad social van a poder optar. Eso es un proceso largo, pero hay mucha gente, mucho más en el interior del país, no me imagino un ASSE, que hoy tiene un millón y medio, con menos de 800.000 o un millón de personas. Hay condiciones para mantenerlo.
EC - Desde la audiencia le preguntan qué hospital de ASSE ha elegido usted. Porque está ese debate, quién se va a anotar en ASSE.
DO - Yo no podría elegir un hospital de ASSE porque tengo el derecho a la salud por la Universidad y la Universidad tiene convenio con mutualistas.
EC - ¿Qué piensa sobre esta discusión?
DO - Yo, estando en ADUR (fui secretario general del sindicato docente) trabajé en una propuesta de llevar la plata que gastaba la Universidad en sus cuotas mutuales al Hospital de Clínicas y crear un área para la atención de funcionarios y docentes de la Universidad. No salió, pero yo fui uno de los impulsores de esa propuesta.
NdR:
El Directorio del Partido Nacional definió el 24 del corriente su postura contraria a la reforma del sistema de salud. La "ley grande", que dispondrá las modificaciones principalmente en el sistema mutual, es rechazada por los legisladores nacionalistas por entender que sus cambios perjudican a los usuarios.
"Esta reforma es negativa porque va a operar como un ajuste al Irpf. Sin dudas tiene en el fondo un afán recaudatorio, porque duplicará el aporte de los obreros por concepto de salud", explicó el diputado Javier García (Alianza Nacional).
La discusión (que se abrió luego de un informe presentado por García) se detuvo por un momento en cómo impactan las modificaciones en las empresas. El legislador nacionalista comentó que "esto va a impactar muy duramente en el sistema mutual que agrupa al 50% de los uruguayos, disminuyendo la calidad asistencial como ha sucedido en los países en que se aplicó este sistema, y al mismo tiempo con un cambio en la cobertura que se tiene".
FONASA
Hasta el momento, el Poder Ejecutivo envió el proyecto de creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que se votó en el Parlamento, y el que regula la descentralización de Asse, que fuera votado de forma unánime.
"Va haber una sola persona al frente de la Junta Nacional de Salud, la cual tendrá todo el presupuesto a su cargo (U$S 1.500 millones), que según su entender distribuirá recursos que pertenecen a la población", apuntó el legislador del Partido Nacional.
Para García, el sistema de salud debe fortalecerse por dos vías: "afianzar el sistema mutual, al cual este gobierno pone en riesgo, y con inversiones en materia de salud pública".
El Partido Nacional formó una comisión para tratar este tema, integrada por legisladores de la fuerza política, la cual recibió la semana pasada a representantes de todos los ámbitos de a salud.
